CONVALECENCIA
Es le estado de recuperacion de un paciente y se comienza despues de un trauma.tiene 4 fases:
fase 1:fase de lesion aguda,el paciente presenta pulso rapido se siente enfermo,deseo de dormir excesivamente,suele de evitar luces intensas,no desea que le moleste y desea una posicion comoda.
fase2:fase de crisis,el paciente tiene deseo de comer mucho e aparicion del apetito,se recupera tambien el peristaltismo impulsiones de gasesnhay disminucion del pulso,deseo de ver a visitantes,de leer,de sentarse en la cama y normalmente de volver a la vida.
fase 3:fase anabolica,esta fase requiere a lo menos 15 dias hay complicaciones quirurgicas y patologicas.las causas mas frecuentes de interrupcion anabolica son infeccion prolongada de heridas o quemaduras que no curan,si el paciente no se recupera hay que guardarlo hospitalizado.
fase4: fase de aumento,en esta fase el paciente sigue ganando peso y con un balance calorico positivo si no trabaja demasiado.
Examen de la cabeza y cuello
Para la exploración clínica de cabeza y cuello se utilizan las 4 técnicas básicas de la exploración: inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son las más utilizadas es esta región; la percusión y la auscultación se utilizan en el sentido que existen casos en los que no se deben omitir. En algunas enfermedades estos dos métodos no son de utilidad diagnóstica.
Instrumentos: estetoscopio (para auscultar), oftalmoscopio (fondoscopía), otoscopio (nariz y oído externo), lámpara (senos paranasales, cavidad oral y faringe), baja lenguas, diapasón (utilizado para explorar sensibilidad vibratoria –para todo neurológico de cualquier parte del cuerpo-; en cabeza y cuello se necesitan para hacer las Pruebas de Weber y Rinne, explorando así la intensidad de huesos del cráneo, de la cara y oído y la capacidad auditiva).
Ubicación: Derecha del paciente
(Todos los métodos exploratorios son a la derecha del paciente, excepto en ciertas áreas)
Orden a proceder:
Todo examen físico debe de ser ordenado, para no dejar escapar una región sin examinar. En general, el examen físico de cabeza y cuello es desde arriba hacia abajo. A veces se cambia el orden cuando se debería iniciar primero cierto procedimiento. En cabeza y cuello se desarrolla en este orden:
- Cráneo, en donde se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; párpados, pestañas y cejas, en dónde se observan elementos clínicos importantes para el diagnóstico definitivo o puede de carecer de elementos clínicos que nos ayuden a descartar un diagnóstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; , encías, dientes paladar, amígdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias carótidas, yugulares internas, tráquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente.
- Tamaño: normal, microcefalia (menor a lo normal) y macrocefalia (mayor a lo normal). Este apartado es de importancia pediátrica, para conocer el tamaño del cráneo en proporción a la edad. Proporcionalmente la cabeza de un RN es más grande que la de un niño, y a su vez, más grande que la de un adulto. Adulto = 1/9 volumen total del cuerpo, Niño = 40%, RN = 30%.
- Simetría: que se define como la igualdad entre el lado izquierdo y derecho de un . En medicina únicos, cuando se comparan la parte derecha del órgano con la izquierda (e.g.= la cabeza es simétrica). A veces, se menciona simetría para órganos pares, en donde se compara un lado de los lados de uno de los órganos con el otro lado del mismo (e.g.= la mama derecha es simetría, que significa que el lado derecho de la mama derecha es igual al lado izquierdo de la mama derecha). Puede tomarse también entre los dos órganos pares (e.g.= las mama se describe simetría se utiliza en los s son simétricas, es decir la mama izquierda y la derecha son iguales). Así, un órgano puede ser simétrico o asimétrico. Cuando la asimetría es de uno de los órganos tenemos que especificar que la produce. Causas de asimetría pueden ser prominencias, masas o depresiones. Cuando se describe que un órgano es asimétrico debe considerarse su causa y describirla. e.g. = el cráneo es asimétrico por prominencia de temporal derecho (hemangioma o quiste).
- Forma: normal o patológica. Si es patológico se describe el tipo de anomalía que se observa. E.g. oxicefalia, dolicocefalia o turricefalia
- Anomalías: prominencias o depresiones. Craneóstosis. Se describen las regiones anatómicas como las conocemos: en el cráneo las regiones se describen según el hueso subyacente (región frontal, parietal, temporal, etc.), en el abdomen son cuadrantes (fosa ilíaca, hipogastrio derecho, etc.). Se debe describir la región especifica de la anomalía
En el cuero cabelludo el método exploratorio más importante es la palpación.
Para examinar el cuero cabelludo se debe separar el cabello para y describir cicatrices, lesiones, abrasiones, escaras, nódulos, quistes sebáceos, etc., mencionando su localización y tamaño (lo más aproximado posible y en mm. o cm.). El tamaño es importante describirlo en masas, quistes, nódulos, tumores, desde su inicio hasta que consulta, con el objetivo de conocer su evolución. En general, los procesos malignos son de crecimiento rápido, mientras que los procesos benignos son de crecimiento lento.
Lo segundo, se debe describir la presencia o no de seborrea, y de ella describir su cantidad (escasa o abundante) y la región, y si no se encuentra, se menciona su negación. Las patologías se deben de describir en el examen físico como presentes o ausentes, por ejemplo "no se aprecia seborrea". Se debe negar, porque si no se niega no sabemos si es que el paciente no tiene o no se buscó.
Tercero, pediculosis. Se describe la presencia de ectoparásitos o se niega su presencia. También se describe cantidades (escasas o abundantes).
Cabello
Las características del cabello nos permiten muchas veces confirmar o sospechar la presencia de una enfermedad. Se describe:
- Color: , , rojo, rubio, etc. Este aspecto no es diagnóstico en algunos casos, a menos que tenga condiciones especiales: canicie prematura o mechones blancos son característicos del Síndrome de Wallenburg.
- Consistencia: fino, grueso o normal. La consistencia depende muchas veces de tintes, que cambian las características del cabello, puede ser áspera por tintes previos; se debe preguntar si el paciente se tiñe el cabello. Si el paciente no se tiñe el cabello y es grueso, áspero y se desprende con facilidad, puede ser sospecha de hipotiroidismo (acompañado de adinamia, somnolencia, debilidad), y si es fino, sedoso y fácilmente desprendible, puede ser indicativo de hipertiroidismo.
- Cantidad: normal, escasa, abundante. Cuando el cabello es escaso (alopecia difusa) es importante preguntar al paciente si su cabello siempre ha sido escaso, esto puede indicar normalidad o consecuencia a una enfermedad. A la pérdida de cabello difusa o circunscrita se le conoce con el nombre de alopecia. Cuando exista alopecia debe describirse el tipo. La alopecia puede ser siempre clasificada como: 1) Universal, en dónde no se observa cabello y vello en ninguna parte del cuerpo, 2) androgénica, en donde se observan escaso o ningún cabello en ambos lados del hueso frontal (entradas a ambos lados de la frente), hereditaria y a un defecto androgénico hereditario o a hipo o hipergonadismo, 3) aleata, en donde se forma un espacio alopécico (como moneda) en uno o varios lugares del cráneo, 4) difusa, en donde se observa escasez generalizada. La alopecia puede apreciarse en la sífilis secundaria como una mordida en la coronilla.
- Carácter: liso, ondulado o rizado, natural o artificial, seco o grasoso. Si está seco preguntar si recientemente se ha lavado el cabello.
- Implantación: normal o fácilmente desprendible, y el nivel de implantación es muy alto o bajo en el cuello. Hay condiciones, sobretodo congénitas, en las que la implantación del cabello en la nuca es muy baja y puede sugerir a un dgx.
- Forma: no todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologías congénitas, genéticas o cromosómicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Describir ambos lados
- Tamaño: normal, agenesia, hipoplasia
- Nivel de inserción: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo está a la altura de ángulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Síndrome de Down.
- Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localización y el tamaño. E.g. tamaño de cicatriz, tofo, etc.
- Sensibilidad: normal, hiper o hiposensible. En la palpación tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante la palpación de los tragos (con el dedo índice y un lado primero y el otro lado después), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha más razón se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre.
Con el otoscopío se observan ambos tímpanos. Debemos describir la integridad o discontinuidad, prominencia, color, brillantez u opaca, cono de luz. Se exploran y describen cada uno de los dos tímpanos. Cuando los órganos son dobles, como los tímpanos, la descripción puede abreviarse al escribir tímpanos en la historia: tímpanos con integridad, prominencia, color gris nacarado, brillante y cono de luz normales.
Conducto Auditivo Externo (CAE)
Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpánica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado según las agujas del reloj o en cuadrantes. También se describen con estos métodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y características (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorraquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atención.
Mastoides
Se palpan. Las mastoides se palpan colocando la mano del examinador izquierda a la altura del occipital (apoyando la cabeza sobre esta mano) y se presiona la mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si las mastoides presentan edema o sensibilidad dolorosa a la palpación.
Cráneo: Percusión y Auscultación.
La percusión y auscultación no se hace en todas las regiones ni en todos los casos. Puede haber sensibilidad dolorosa asociada a masas (dolor asociado a neoplasias) o a inflamación superficial o profunda. Al haber visto o palpado una masa no puede dejar de hacerse la percusión, porque la sensibilidad dolorosa sugiere la presencia de inflamación. En casos especiales como en el Hidrocéfalo la percución se escucha como en "chasquido de olla" (que recuerda vasija llena de agua), dada por el aumento de LCR, en el Hiperparatiroidismo se escucha como "melón de agua", por la cambio en la densidad de los huesos producido por la hormona paratiroidea.
La auscultación en el cráneo no es un examen de rutina pero hay casos en los que no se debe de obviar. En ambas sienes y por encima de los globos oculares. Un murmullo o un soplo que se localiza en o dentro del cráneo puede deberse a placas ateroscleroticas, fístulas arteriovenosas, malformaciones vasculares, aneurismas arteriales, meningioma vascular, o compresión de una masa o tumor sobre una arteria grande, lo que simula un shunt A-V. Sobretodo en un paciente con una cefalea severa o con sospecha de tumor cerebral, no puede dejar de auscultarse el cráneo. A veces se escuchan soplos que son sincrónicos con pulso (siempre que se escuche un soplo o un murmullo palpen el pulso para ver si son sincrónicos) y pueden abolirse o modificarse al comprimir la arteria carótida ipsilateral (del mismo lado) o intensificarse al hacerlo en el lado contrario (si se permite que todo el flujo pase por el lado enfermo).
Lo que más sirve es una arteriografía cerebral.
Cara
En la cara debemos describir si es simétrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalías en la piel y a qué nivel como edema angioneurótico o edema facial, rash malar, acné, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomalía debe describirse.
Glándulas Parótidas
Estas deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpación.
Cejas y Pestañas
Observar si son completas, si están pobladas o si son escasas. Debe observarse anomalías: tumoraciones, quistes sebáceos, arrugas, etc. En estos órganos, como todos los órganos largos, se mencionan anomalías en tercios: tercio externo, medio o interno.
Ojos: Pupilas
- Tamaño de la pupila: Normal, Midriasis (diámetro pupilar aumentado), Miosis (diámetro pupilar disminuido).
- Forma de la pupila: Isocóricas, o si hay anisocoria o discoria, en cual de los dos lados y en qué consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda miótica o que la derecha esté miótica y la izquierda midriática, también pueden ser isocóricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simétrica, de 2 a 4 mm. El diámetro aumenta en la oscuridad y visión lejana, y disminuye con la luz y visión cercana.
- Se deben examinar los reflejos de acomodación, el reflejo de la luz y el reflejo consensual.
La descripción del cuello tiene ser detallada y completa. Primero se mencionan las las características generales como: si es simétrico o asimétrico, en el caso de ser asimétrico explicar por qué (masa o una lesión); si los movimientos son normales o no, y si no son normales en qué consiste; si hay tortícolis; la configuración del cuello, normal o muy corto, por ejemplo en el Síndrome de Klippel-Feil hay una fusión de las vértebras cervicales, entonces el cuello es muy corto, casos contrarios hay ocasiones en el que el cuello es muy largo, por eso lo llamados "cuello de ganso" o "cuello de cisne". Hay que observar la piel del cuello si es intacta o si hay lesiones como cicatrices, escrófulas, abscesos, ulceras etc., describiendo la región y el tamaño.
Arterias Carótidas
En el caso de carótidas hay que inspeccionar, palpar y auscultar. En la inspección podemos notar si estas son tortuosas, por ejemplo si tienen cuello de pollo. A la palpación notamos las pulsaciones y cómo son (normales, aumentadas o disminuidas). A la auscultación se verifica la presencia o no de soplos, describiendo su intensidad (suave-moderado-intenso) y su sincronicidad con el pulso. Su configuración elongación, tortuosidad, aneurismas, cuello de ganso, y si hay Thrill a la palpación.
Venas Yugulares
Mencionar si están distendidas en forma permanente o si hay ingurgitamiento venoso. Colocar al paciente en la posición acostada y luego sentarlo para describir si las yugulares se vacían a 90º.
Tráquea
Indicar su posición, si esta desplazada hacia un lado o hacia otro. Tumor en el esófago o bocio puede desplazar a la traquea. Si no está desplazada se menciona que no está desplazada. Describir si hay protusiones o pulsaciones palpables sincrónicas con el pulso. Si hay tiraje se debe de describir si hay tiraje supraclavicular y si no hay tiraje negarlo. Debe palparse la traquea con los dedos índice y pulgar para determinar su consistencia y para detectar pulsaciones que se pudieran dar.
Ganglios Linfáticos.
Cuando los ganglios del cuello son patológicos, entonces se pueden describirlos. El tamaño normal de los ganglios linfáticos del cuello no permite que sean ni palpables ni mucho menos visibles, pues son muy pequeños. Cuando se palpan o son visibles son ganglios linfáticos patológicos, y se debe detallar: el número (si son muchos se mencionan "múltiples" –más de 4-), tamaño (en mm. o cm.), si están aislados o confluentes. La confluencia es importante porque hay patologías como el Linfoma, especialmente el de Hodgkin, en que confluyen varios ganglios formando una masa como pelota.
Otras características a observar son: movilidad (móviles o adheridos a piel o planos profundos), consistencia (blandos, duros o pétreos, o de consistencia renitente –consistencia que tiene los quistes, como vejiga llena de agua, absceso para drenar es renitente, indica localización de líquido-), localización en los diferentes triángulos y sensibilidad (dolor a la palpación). También al explorar los ganglios del cuello debe de recordarse los ganglios de otras partes del cuerpo, los pre y retroauriculares, axilares, epitrocleares e inguinales.
La exploración requiere de un método sistemático. La palpación de los ganglios se debe efectuar siguiendo el presente orden:
- Ganglios preauriculares.
- Ganglios retroauriculares.
- Ganglios occipitales.
- Ganglios submentonianos.
- Ganglios submaxilares.
- Ganglios cervicales anteriores.
- Ganglios cervicales posteriores.
- Cadena cervical profunda.
- Ganglios supraclaviculares.
La glándula tiroides ocupa la región anterior del cuello, estando situada por delante de la tráquea, del cartílago cricoides y parte inferior del cartílago tiroides; sus lóbulos laterales (derecho e izquierdo) miden alrededor de 5 cm de largo y 3 cm de espesor, son irregulares y de forma cónica. La porción lateral de cada lóbulo está cubierta por el músculo esternocleidomastoideo.
Al momento de su exploración se debe mencionar si es visible o si se palpa. Si no se mira se tiene que escribir "no visible", si no se palpa "no palpable". No se escribe "tiroides normal", porque no se sabe, puede que no la tenga –resección quirúrgica, atrofia, agenesia-.
La técnica para explorar la tiroides es la siguiente:
- Tener al paciente sentado frente al paciente en una posición cómoda, palpar con los dedos índice y pulgar a un lado y al otro.
- Luego de pie detrás del paciente, utilizando los dedos medio y anular en la línea media de los dos lados.
- La tiroides se explora (mira y palpa) estática y durante la deglución.
- La inspección y palpación digital se efectúa desde delante con los dedos índice y pulgar.
- Colocar la cabeza en hiperextensión.
- Girar la cabeza a ambos lados
- Palpación bimanual desde atrás, colocando la punta de los dedos en la línea media para palpar sus lóbulos.
Las características a observar en la inspección de la tiroides son:
- Crecimiento: este puede ser nodular o difuso, uninodular y multinodular. ¿predominio de algún lóbulo? ¿del istmo?
- Tamaño: pequeño (se palpa no visible), moderado (se mira), grande, gigante. La glándula tiroides puede estar aumentada de tamaño en forma difusa como ocurre en la tiroiditis y en el bocio simple; en otras circunstancias, el aumento de tamaño es localizado, y así se observa en el bocio nodular y en otros tumores de la glándula.
- Consistencia: puede ser blanda, firme, dura, pétrea o renitente.
- Movimiento: fija, móvil, desplaza con la deglución.
- Superficie: lisa, rugosa.
- Sensibilidad: dolorosa a la palpación, calor, eritema local.
Responsables:
Karol Cruz y Carlos Nolasco –siempre avanti-
Para t.a.m.e. de t.a.c.e.
Glosario
- Oxicefalia= malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de las suturas coronal y sagital da lugar a un crecimiento acelerado de la cabeza hacia arriba, lo que le confiere una apariencia alargada y estrecha, con el extremo superior en forma puntiaguda o cónica. Índice cefálico mayor a 75.
- Dolicocefalia= Llamada también escafocefalia o mesocefalia. Malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de la sutura sagital da lugar a restricción del crecimiento lateral de la cabeza, produciendo una apariencia anormalmente larga y estrecha de la misma, con un índice cefálico de 75 o menos. Suele asociarse a retraso mental.
- Turricefalia = oxicefalia
- Craneóstosis= osificación prematura de las suturas craneanas que se asocia con frecuencia a otras alteraciones esqueléticas. Las suturas se cierran antes o poco después del nacimiento. Si no se realiza una corrección quirúrgica el crecimiento del cráneo es deficiente, la cabeza se deforma y suelen lesionarse los ojos y el encéfalo. Llamada también craneosinóstosis.
- Isocoria= Igualdad del diámetro de las dos pupilas
- Anisocoria= Desigualdad pupilar.
- Tortículis= situación anormal en la inclinación de la cabeza hacia un lado debido a contractura muscular del cuello. Puede ser congénita o adquirida. El tratamiento pude ir desde la aplicación de calor local a la cirugía, dependiendo de la gravedad y causa. Es este caso se produce una desviación característica de la cabeza hacia el lado afectado, ocasionado por contractura o fibrosis en el músculo estemocleidomastoideo.
- Síndrome de Klippel-Feil o del cuello corto congénito= malformación congénita de la columna cervical, cuyas vértebras están fundidas, generalmente dos a dos, constituyendo una masa ósea que dificulta los movimientos del cuello que, además, es anormalmente corto; a veces hay afectación neurológica. El signo más común es la extrema cortedad del cuello, cuyos movimientos se limitan a la inclinación lateral y la rotación.
- Thrill= vibración fina o estremecimiento en el lugar de asiento de un aneurisma o en la región precordial, indicativo de la presencia de un soplo orgánico de grado cuatro o más.
Inspección:
Está orientada a buscar cambios en:
- La forma del cuello (adenopatías, bocio, lipomas, quistes o tumores). En este caso es muy importante la ubicación del aumento de volumen cervical pues nos orientará en el diagnóstico.
- La piel: signos vasculares, congestión venosa, cicatrices quirúrgicas, nevos, melanoma y radiodermitis. También puede verse el orificio externo de fístulas.
La palpación se lleva a cabo desde el frente o desde atrás del paciente, lo importante es que ambos lados deben ser palpados y comparados. La cabeza debe inclinarse levemente hacia delante para relajar los tejidos blandos.
Auscultación:
Debe realizarse cuando se sospecha tumor del cuerpo carotídeo, aneurismas vasculares, estenosis carotídea o bocio hipertiroideoMasa abdominal en un niño
Masas abdominales en niños
a evaluación de pacientes con factores de riesgo como los niños con síndrome de Beckwith-
Wiedemann, hemihipertrofia o cirrosis.
Dentro de sus ventajas están su bajo costo, la no-necesidad de sedación del paciente y su gran disponibilidad.
Además permite la posibilidad de realizar biopsias guiadas.
Tiene limitaciones como la evaluación de grandes tumores en los cuales el sitio de origen no puede ser
determinado y una evaluación completa de la diseminación muchas veces no se puede lograr. Además a veces
el cirujano no está familiarizado con estas imágenes y prefieren una en la cual tengan reparos anatómicos más
claros.
El TAC en muchos centros es utilizado como la primera modalidad diagnóstica ya que tiene una alta
resolución espacial y un tiempo corto de estudio. Comparado con ultrasonido es menos operador dependiente
y por lo tanto puede ser evaluado por aquellos que no realizaron el examen. Es útil como examen de base y
como seguimiento después de tratamiento.
Evalúa adecuadamente el origen del tumor, los vasos, extensión local y las metástasis (figura 3).
Figura 3. Gran masa heterogénea dependiente del riñón izquierdo (flechas) con compromiso de la línea media.
(Círculo)(tumor de Wilms)
Comparado con la resonancia es de menor costo y el tiempo de examen dura menos haciendo menos frecuente
el uso de sedación. La mayor desventaja es la irradiación y la necesidad de contraste intravenoso[9].
La resonancia magnética cada vez se está utilizando más para la evaluación de ciertos tumores y el
compromiso de estructuras adyacentes como vasos sanguíneos, tejidos blandos y articulaciones (figura 4).
Figura 4. Paciente con un neuroblastoma donde se evidencia claramente el compromiso vascular de la masa.
El tiempo de estudio en los pacientes pediátricos es crítico y esta es una desventaja de este estudio.
La medicina nuclear tiene unas indicaciones claras como el uso del MIBG para el neuroblastoma,
feocromocitoma o la búsqueda de metástasis óseas.
Enfoque diagnóstico general
Cuando se quiere estudiar una masa en un niño hay que tener varios puntos claves en cuenta: la edad de
presentación, la sintomatología y las características en las imágenes.
Masas neonatales
Descubrir una masa en el neonato es un motivo de angustia para los padres y para el clínico pero lo
importante es saber que la mayoría de las masas en neonatos son benignas y tienen un excelente pronóstico.
El estudio en ellos se debe iniciar con un ultrasonido abdominal luego de obtener una radiografía para buscar
calcificaciones y evaluar el patrón de gas intestinal.
1. Masas renales. Constituyen aproximadamente el 50% de la etiología de las masas en neonatos. La
hidronefrosis es la masa más frecuente aunque es posible que no se diagnostique en las primeras 24
horas de vida[7]. Las causas son la estrechez de la unión pieloureteral, valvas uretrales posteriores,
doble sistema colector con ureterocele ectópico, reflujo vesicoureteral y síndrome de Prune Belly
(figura 5).
Figura 5. Ultrasonido donde se evidencia una hidronefrosis severa por una obstrucción pieloureteral.
El riñón displásico multiquístico es la segunda masa más frecuente que junto con la
hidronefrosis forma parte del mismo espectro de patología y ambas pueden ser diagnosticadas in
útero (figura 6).
Figura 6. Riñón derecho remplazado por múltiples quistes. Riñón displásico multiquístico.
Otras masas menos comunes son el nefroma mesoblástico que es la neoplasia verdadera más
frecuente en este grupo de edad[7], la ectopia renal, la trombosis de la vena renal cursando con
aumento del tamaño del riñón y la nefroblastomatosis.
2. Masas genitales. Los quistes de ovario y el hidrometrocolpos son las lesiones genitales que más
frecuentemente causan masa en este grupo de edad (figura 7).
Figura 7. Resonancia magnética de una niña con hidrometrocolpos (estrella) y duplicación uterina (flecha)
causando masa abdominal.
3. Masas gastrointestinales. Si en la radiografía de abdomen se demuestra un patrón de
obstrucción intestinal probablemente el origen es gastrointestinal[20]. La duplicación es la masa más
común, diagnóstico que se puede hacer con ultrasonido y eventualmente diagnosticarse
tempranamente in utero. Las otras causas son los seudoquistes de meconio, quistes mesentéricos y
dilatación de asas proximales a algún tipo de atresia.
4. Masas retroperitoneales. Aparte de las masas renales en el retroperitoneo se pueden encontrar
hemorragias adrenales (figura 8), neuroblastomas y teratomas. Es importante hacer un diagnóstico
temprano ya que el pronóstico es favorable.
Figura 8. Recién nacido con antecedente de hemorragia suprarrenal quedando como secuela una
lesión quística de la misma.
5. Masas hepatobiliares. Tanto el hígado como el bazo son los órganos menos comprometidos por
neoplasias en el neonato. En ellos ocurren el hemangioendotelioma, hepatoblastoma (aunque éste es
más frecuente en niños más grandes), quistes hepáticos, hematomas esplénicos, quistes del colédoco
e hidrops de la vesícula biliar. El diagnóstico debe ser combinado ultrasonido y medicina nuclear
(figura 9).
Figura 9. Paciente adolescente con dilatación quística del colédoco.
Masas en niños
Luego de pasar el período neonatal, las masas más frecuentes son las de origen retroperitoneal. También hay
un aumento en la presencia de neoplasias malignas en comparación con los neonatos y hay diferencias
específicas en la incidencia de cada una de ellas[19].
Las masas renales son las más frecuentes y dentro de ellas el tumor de Wilms. Otra masa retroperitoneal
frecuentemente encontrada es el neuroblastoma.
Debido a la alta incidencia de malignidad, la tomografía axial computadorizada (TAC) y la resonancia
magnética (RM) juegan un papel importante en la evaluación de éstas.
Las masas de origen genital no son tan frecuentes y generalmente cuando se presentan son de origen ovárico
(figura 10). De las de origen gastrointestinal los abscesos son la causa más frecuente de masas en este grupo
de edad. Las masas hepatobiliares representan aproximadamente el 6%, la mayoría son malignas y se originan
en el hígado estando el hepatoblastoma en primer lugar.
Figura 10. Gran masa heterogénea que ocupa todo el abdomen y pelvis en una paciente adolescente. Tumor
del seno endodérmico ovárico.
Masas más frecuentes en pediatría
Tumor de Wilms
El tumor de Wilms, (nefroblastoma) representa aproximadamente el 87% de las masa renales en pediatría y
ocurre aproximadamente en 1:10,000 personas. Su pico de incidencia es a los 3-4 años de edad y el 80% se
presentan antes de los 5 años. Su aparición es poco frecuente en neonatos[17].
Tiene una incidencia de bilateralidad del 4 al 13% y puede estar asociado con anomalías congénitas como
criptorquidia, hemihipertrofia, hipospadias y aniridia esporádica.
Los pacientes generalmente se presentan con una masa abdominal palpable aunque puede ser descubierta
luego de trauma como hallazgo incidental en un 10% de los casos. Generalmente no se presenta con síntomas
constitucionales pero la hipertensión arterial puede ocurrir en el 25% de los casos por tumores productores de
renina[17].
El tumor proviene de precursores mesodérmicos de parénquima renal (metanefros) y ocasionalmente se
produce en remanentes retroperitonelaes. La mayoría tienen características histológicas benignas.
Macroscópicamente se encuentran como una masa sólida intrarrenal con una seudocápsula y distorsión del
parénquima renal y de los sistemas colectores[3].
Típicamente se disemina por extensión directa y desplaza las estructuras vasculares pero no las rodea,
hallazgo típico del neuroblastoma. Puede haber invasión vascular de la vena renal y de la vena cava inferior
con extensión ocasional a la aurícula derecha. Las metástasis son frecuentemente encontradas en los pulmones
(85% de los casos), hígado y ganglios regionales.
En ultrasonido se ve una masa de ecogenicidad heterogénea que representa hemorragia, grasa, necrosis o
calcificaciones (figura 11) (figura 12). En tomografía axial la masas es igualmente heterogénea, sirve para
detectar adenomegalias regionales así como áreas de calcificación y grasa. Es necesario hacer el estudio con
medio de contraste endovenoso para detectar metástasis al hígado, extensión a la vena renal o cava inferior,
para localizar tumor sincrónico y restos nefrogénicos asociados (figura 13).
Figura 11. Masa heterogénea con áreas de necrosis en su interior. Tumor de Wilms.
Figura 12. Ultrasonido en donde se visualiza un trombo ecogénico en la aurícula derecha. Metástasis tumor de
Wilms. (flecha).
Figura 13. TAC en un paciente con tumor de Wilms derecho con metástasis ganglionares.
En resonancia magnética el tumor demuestra baja señal en las secuencias en T1 y alta señal en las secuencias
en T2. Es el método más sensible para demostrar compromiso vascular pero es un examen que requiere
sedación y es más costoso por lo tanto para el planeamiento quirúrgico es suficiente realizar ultrasonido y
complementar con TAC (figuras 14 y 15)[10].
Figura 14. Paciente con síndrome de DRASH con un tumor de Wilms.
Figura 15. Resonancia magnética en el mismo paciente en donde se delimita mejor el tumor de Wilms con
áreas quísticas en su interior que representan focos de necrosis.
Nefroblastomatosis
Consiste en restos nefrogénicos difusos o múltiples en los riñones. Son focos de blastema nefrogénico que
persisten después a las 36 semanas de gestación y tienen un alto potencial para malignizarse en tumor de
Wilms. Son hallados incidentalmente en el 1% de los infantes y son los responsables de aparición de T. de
Wilms en un 30 a 40% de los casos[16].
Microscópicamente se clasifican en intralobar y perilobar siendo los intralobales los más asociados con la
transformación maligna. Los perilobares tienen asociación con síndrome de Beckwith-Wiedemann,
hemihipertrofia y trisomía 18.
En tomografía axial aparecen como nódulos periféricos de baja densidad que no muestran un realce
significativo con el medio de contraste. En resonancia magnética se demuestran focos de baja intensidad de
señal tanto en el T1 como en el T2 (figura 16). En ultrasonido se visualizan como áreas hipoecoicas pero es
menos sensible que el TAC y la RM. La nefroblastomatosis se ve como un aumento difuso de los riñones con
tejido periférico que en ultrasonido se ve hipoecoico y en TAC y RM pueden demostrar realce variable. El
linfoma es el diagnóstico diferencial en estos casos.
Figura 16. Resonancia magnética de un paciente con hemihipertrofia en la que se demuestra aumento de
tamaño y de la intensidad de señal del hemicuerpo izquierdo con focos de nefroblastomatosis renales
izquierdos.
Nefroma mesoblástico
Es el tumor sólido renal más común en el neonato. Generalmente se diagnostica a los 3 meses de edad y el
90% antes del primer año de edad. La presentación clínica más frecuente es la de masa abdominal siendo
menos frecuente la hematuria. Algunos se pueden diagnosticar in útero. Los estudios por imágenes
demuestran una masa sólida, grande, intrarrenal que típicamente compromete el seno renal y puede contener
áreas quísticas, de hemorragia y necrosis en su interior (figura 17) [15].
Figura 17. Paciente de 2 meses de nacido con masas que compromete el seno renal. Nefroma mesoblástico.
Neuroblastoma
Es una entidad que se puede presentar desde los pies a la cabeza. Lo llaman el "gran imitador" porque su
sintomatología es muy variada y puede simular cualquier enfermedad.
Es la neoplasia extracraneal más común en pediatría. Se deriva de células de origen de la cresta neural que da
lugar al sistema nervioso simpático, por lo tanto se puede encontrar en cualquier parte de la cadena simpática
o en la médula adrenal.
Representa el 8% de las neoplasias en pediatría. Es el tumor más común de los infantes. La edad media del
diagnóstico es de 2 años. A veces se puede encontrar prenatalmente.
El 65% se encuentran en el retroperitoneo, 40% en la glándula adrenal. Otros sitios menos comunes:
mediastino posterior, pelvis y cuello. Primarios múltiples ocasionalmente pueden ocurrir[6].
2/3 de los pacientes tienen metástasis al momento del diagnóstico. Los síntomas generalmente son vagos y
confusos.
La edad al diagnóstico y el estadio de la enfermedad son los dos predictores más importantes de sobrevida.
Pacientes menores de 1 año al diagnóstico con un tumor extraabdominal primario y un bajo grado tienen una
alta sobrevida.
En ultrasonido se visualiza una masa heterogénea u homogénea hiperecoica, calcificada, desplazamiento
anterior de la aorta y vena cava (figura 18). El compromiso hepático se puede ver como áreas hipoecoicas o
hiperecoicas, pero esto generalmente se ve en niños más grandes.
Figura 18. Masa heterogénea que rechaza el riñón. Neuroblastoma.
La RM es de elección en la evaluación del tumor, por su capacidad de detectar compromiso vascular y de
médula ósea (figura 19) [15].
Figura 19. Resonancia magnética en un paciente con un neuroblastoma retroperitoneal. Obsérvese el
compromiso del canal medular y la compresión vascular.
En el TAC más del 90% de las masas tienen calcificaciones. Son masas generalmente muy grandes con áreas
quísticas y de necrosis o hemorragia.
Frecuentemente hay desplazamiento del riñón inferior y lateral. Puede invadir la pelvis renal. Una invasión
franca a estructuras vasculares es rara. Es más frecuente que los desplace.
Ganglios frecuentes se encuentran en el hilio renal, porta y retroperitoneo. Es frecuente la invasión al psoas y
extensión intraespinal.
Para detectar la presencia de ganglios se debe estudiar el tórax, abdomen y la pelvis.
El compromiso hepático puede ser de dos formas: infiltración difusa en niños pequeños (4S) y módulos
focales en niños mayores.
El compromiso pulmonar generalmente se da con tumores agresivos, como nódulos. El derrame pleural es
raro.
Las metástasis óseas en el cráneo se ven como áreas líticas con masas de tejidos blandos (especialmente en la
órbita). Puede haber extensión dural, y lesiones intracerebrales aunque son raras. A veces estas últimas
pueden ser quísticas.
Las metástasis en médula ósea se ven en el 60-80% de los casos, que puede ser nodular o difuso y ésta se
puede identificar en la RM como áreas hipointensas en el T1[19].
Medicina nuclear
2/3 de los pacientes tienen metástasis óseas en el momento del examen, por eso es importante la evaluación
con gammagrafía con Tecnetium 99. También el estudio con MIBG que es un análogo de los precursores de
catecolaminas y es captado por las células que producen catecolaminas. Este trazador es captado por la lesión
primaria y las metástasis
Hepatoblastoma
Es la neoplasia maligna más frecuente del hígado en niños menores de 5 años. Generalmente se presenta
como una masa palpable no dolorosa aunque puede haber fiebre y trombocitopenia[172].
En una masa frecuentemente solitaria, bien definida, expansiva aunque también se puede presentar como
focos múltiples de tumor primario.
La invasión vascular es común y los sitios más frecuentes de metástasis son los ganglios linfáticos, el pulmón,
peritoneo y diafragma.
La alfafetoproteína está elevada y es utilizada como un marcador tumoral.
El hepatoblastoma se ha asociado a síndrome de Beckwith-Wiedemann, hemihipertrofia, poliposis
adenomatosa familiar, tumor de Wilms e infección por HIV. Los hallazgos en imágenes no son
patognomónicos. Típicamente en ultrasonido se presenta como una masa heterogénea, de alta ecogenicidad
con focos de necrosis o hemorragia (figura 20). En TAC es una masa predominantemente hipodensa con
realce heterogéneo con el medio de contraste, (figura 21) al igual que en la RM es de alta señal en el T2
(figura 22).
Figura 20. Ultrasonido en un paciente con hepatoblastoma
Figura 21. TAC en un paciente con hepatoblastoma.
Figura 22. Resonancia Magnética en un paciente con hepatoblastoma.
Seguimiento en pacientes con factores de riesgo
Los niños con aniridia esporádica, hemihipertrofia, síndrome de Beckwith-Wiedemann, síndrome de DRASH,
Nefroblastomatosis están en riesgo de desarrollar T. de Wilms.
Actualmente el ultrasonido es el método de elección para el seguimiento de estos pacientes aunque en algunos
centros ya están usando la RM para esto[21].
La mayoría de los centros recomiendan un seguimiento por imágenes cada 3 a 6 meses para cualquier niño
con estos factores de riesgo. El tamizaje se puede detener cuando el paciente tenga entre 6 y 10 años de edad
ya que menos del 15% de los tumores de Wilms ocurren luego de los 6 años y menos del 1% después de los
10 años. Además la presentación del tumor de Wilms en estos niños es a una edad más temprana que los que
son esporádicos.
Los T de Wilms metacrónicos generalmente se desarrollan dentro de los primeros 2 años después del primer
tumor, por lo tanto en niños sin otros factores de riesgo el seguimiento se puede suspender dos años después
del primer tumor.
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